Laporan PTGT

RUMAH SAKIT UMUM Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

CATATAN ASUHAN GIZI

RESUME PTGT

Nama  :    Tn. Abdul Rahman                                                                                                                  Jenis Kelamin            :    Laki-laki

Umur   :    56 Tahun                                                                                                                                 Nomor Register            :    1113697/ 56

Asessment		Diagnosa Gizi	Intervensi		Rencana Monitoring Evaluasi
Data Dasar	Identifikasi Masalah		Terapi Diet	Terapi Edukasi
1.     Diagnosa Medis saat MRS :  DM tipe 2 + CKD St 5   2.     Keluhan Utama : Sesak nafas sejak 2 mggu SMRS, malam sering susah tidur & keluar keringat dingin. Pasien juga sering mengalami lemah badan sejak 2 bulan terakhir serta Hb sering mengalami penurunan. Pasien sering gatal-gatal sejak 2 mggu ini. 3.     Riwayat Penyakit, sekarang  : DM Tipe 2 + CKD St 5. Pasien sudah menjalankan cuci darah 4 hari lalu, dan sempat mengalami penurunan kesadaran. 4.     Riwayat penyakit dahulu: DM dan Hipertensi sejak 3 tahun lalu (jarang kontrol). Pernah operasi prostat 2008 1 X, Batu ginjal kanan 2008 (oktober), di Laser Ginjal kanan pada tahun 2008. Tiga bulan lalu periksa kedokter Putra diberi napoten dan kaptopril    3 x 1 (5 mg) 5.     R. Penyakit Keluarga : - 6.     Skrining gizi Antropometri (A) : TL         = 46 Cm Lila        = 27 Cm TB ST     = 154 cm BBI ST    = 50,98 kg Status Gizi : Lila/ 31.7 X 100         46/ 31.7 X 100 = 85. 17 (Baik) Biokimia (B) : GDP  = 141  mg/dl           (↑)       (N = 60 - 100 mg/dl) GDS = 26 mg/dl                     (N = < 200  mg/dl) Hb =  7,0  g/dl                    (↓)       (N  = 11 – 16.5 g/dl) MCV   = 79                       (↓)       (N  = 80 – 9,7 ) MCH    =  24                     (↓)       (N  = 26,5 – 33.5     ) MCHC  = 30,4       (N  = 31,5 – 35,0     ) Hematokrit  = 21,5            (↓)       (N  = 35 – 50      ) Kalium =  3,7   mmol/L       (N = 3.5-5 mmol/L) Ureum =  106,5  mg/dl      (↑)       (N = 10-50 mg/dl) Kreatini =  2,79  mg/dl      (↑)       (N = 0.7-1.5 mg/dl) Na       =  127  mg/dl         (↓)       (N = 136 - 145 mg/dl) AS. Urat = 14,7 mg/dl      (↑)       (N = 2 - 6 mg/dl) Clorida = 95  mg/dl          (↓)       (N = 98 - 106 mg/dl) Kolesterol Total  = 82  mg/dl       (N = 130 - 220 mg/dl)  (↓) HDL = 28  mg/dl       (N = > 50 mg/dl) LDL =  46  mg/dl       (N = < 150 mg/dl) Klinis/Fisik (C) :   KU = Lemas Kes = Compos mentis TD = 140/ 90 mmg N   = 80 X/ menit RR =24 X/ menit Terdapat Edema Suhu tubuh    36  0C. Riwayat Gizi Sekarang(D) : Pasien mendapatkan diet DM B2 1900 dan RG, namun nafsu makan pasien kurang akibat adanya sariawan. Recall 24 jm SMRS E    : 1325,2 kal  (70,95 %) P    : 41,2     gr    (64,34 %) L    : 26,5     gr    (51,07 %) KH : 234,9  gr     (82,47%) Riwayat Gizi Dahulu (E) : Pola makan tidak teratur dengan Frekuensi makan 3x sehari. Makanan pokok yang sering dikonsumsi nasi, Lauk hewani yang sering dikonsumsi ikan hampir setiap hari, telur jarang. Lauk nabati yang sering dikonsumsi adalah tahu dan tempe. Buah dan sayur jarang di konsumsi. Lebih suka makanan yang dogoreng, serta alergi terhadap daging ayam. 7.     Lain-Lain Pendidikan terakhir pasian SMEA bekerja sebagai seorang petani, beragama islam, memiliki 1 orang istri dan 1 orang anak.	Acute on CKD DM type II Sesak nafas, susah tidur dan berkeringat dingin saat malam serta gatal-gatal. DM tipe 2 + CKD St 5 DM, Hipertensi dan Batu Ginjal. Status Gizi Normal GDP Tinggi Hb Rendah MCV Rendah MCH Rendah MCHC Normal Hematokrit Rendah Kalium Normal Ureum Tinggi Kreatinin Tinggi Na Rendah As. Urat Tinggi Clorida Rendah KT Rendah Tensi Tinggi Adanya Edema E = P = L =  KH =	(NI-5.4) Penurunan kebutuhan zat gizi KH disebabkan oleh penyakit DM ditandai dengan hasil Leb GDP = 141 mg/dl (N1-5.1) Peningkatan kebutuhan gizi Fe disebabkan oleh defisiensi besi/ anemia ditandai dengan kadar Hb rendah 7,0 gr/dl. (NI-52.2) Kelebihan intake protein disebabkan oleh disfungsi ginjal ditandai dengan peningkatan kadar ureum 106,5 mg/dl dan kreatinin 2,79 mg/dl. (NI-5.1) Penurunan kebutuhan purin disebabkan Hiperurisemi ditandai dengan kadar As. Urat 14,7 mg/dl. (NI-3.2) Kelebihan Intake cairan disebabkan oleh ganguan fungsi ginjal ditandai dengan data physical yaitu Edema (NI-5.1) Penurunan Kebutuhan Natrium disebabkan karena hipertensi ditandai dengan         TD = 140/90 mmHg. (NI-2.1) Kurangnya intake makanan dan minuman oral disebabkan oleh nafsu makanan kurang ditandai adanya sariawan dan dengan hasil recall 24 jam :  E = 70,95 %, P = 64,34 %,           L = 51,07 %.. (NB-1.4) Kurangnya kemampuan memonitoring diri sendiri disebabkan oleh kurang perhatian terhadap informasi, kesulitan mengatur waktu ditandai dengan kebiasaan makan pasien yang jarang mengkonsumsi buah dan sayur serta lebih suka makanan yang digoreng.	Tujuan Diet : Memberikan Makanan yang adekuat untuk : 1.     Mempertahankan status gizi optimal dengan memperhitungkan sisa fungsi ginjal, agar tidak memberatkan kerja ginjal. 2.     Menurunkan kadar ureum dan creatinin darah yang tinggi. 3.     Menurunkan tekanan darah dan asam urat. 4.     Mengendalikan glukosa darah. 5.     Meningkatkan kadar Hb darah. Prinsip Diet : DM B2 Syarat Diit : 1.    Energi cukup untuk mencegah katabolisme yaitu 35 kkal/kg BB. 2.    Protein diberikan 1,2 kg/BB/Hari dari total energy. 3.    Lemak sedang yaitu 25 % dari kebutuhan energi total. 4.    Karbohidrat diberikan 61 % dari total kalori. 5.    Natrium dibatasi hanya 1 – 3 g/ hari. 6.    Bentuk makanan biasa 7.    Frekuensi makanan 3x makan utama dan 2 x makan selingan. Kebutuhan energi dan zat gizi TL = 64,19 + (2,02 x 46) - (0,04 x 56)       = 64, 19 + (92,92) - (2,25)       = 157,11 – 2,25       = 154 cm BBI  = 1,54 m2 x 22,5          = 53,36 kg TEE  = 35 kkal/ kg BBI          = 35 X 53,36          = 1867,7  Kkal P      = 1,2 g/kg BB         = 1.2 X 53,36         = 64,03 Kg % P  = 64,03 X 4         = 256,12    X 100%            1867,7         = 13,71           14  % Lemak     =  25 % X 1867,7            9 =  466,92          9 =  51,88 Gr KH           =  61 %  X  1867,7            4 =  1139,29           4 =  284,82 Gr	Tujuan : Agar pasien dan Keluarga : ·  Agar pasien memperbaiki pola makannya. ·  Mengerti tentang makanan yang boleh/tidak boleh dikonsumsi. ·  Agar pasien dapat menjalankan diet yang dianjurkan dengan benar. Sasaran : Pasien dan Keluarga Waktu   : 15 menit Tempat : Ruang IPD 25 Kmr 4 Bet 3 Metode : Penyuluhan Individu Alat bantu : Leaflet dan Food Sample Materi : ü Diet  DM Nephropaty ü Diet RG dan R. Purin ü Bahan makanan yang boleh dan tidak boleh ü Bahan makanan yang dianjurkan.	Antopometri : BB/3hari Biokimia : P e m e r i k s a a n   GDP Hb MCV MCH Hematokrit Ureum Kreatinin Natrium Asam Urat Chlorida Clinik : KU/hr Kes/hr N/hr RR/hr TD/hr Dietary : Intake/hr Edukasi : ü Menanya-kan kembali tentang materi yang disampai-kan. ü Nafsu makan pasien ü Kepatuhan diet pasien terhadap diet yang diberikan